Locatie

Gegevens	Ouder / verzorger 1	Ouder / verzorger 2
Naam:
Voornamen: (eerste voluit)
Adres:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Burgelijke staat:	Gehuwd   Samenwonend   Alleenwonend *) Gescheiden Weduwe/weduwnaar *) Indien u een uitkering ontvangt, komt u mogelijk is aanmerking voor een extra bijdrage van de gemeente of UWV Cadans.
Beroep:
Telefoonnr. werk:
E-mail:
Sofinummer/BSN:
Ontvangt u een uitkering:	ja  neen	ja  neen
Zo ja, welke?

Gegevens kind
Voornaam, achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Huisarts:
Tandarts:
Ziektekostenverzekering bij:	nr.:
BSN nummer:
School:	groep.:
Allergieën:
Inentingen:
Medicijngebruik:

Bij telefonische onbereikbaarheid ouders bij nood waarschuwen:

Maandagmiddag (van 15:00-18:00 uur)
Dinsdagmiddag (van 15:00-18:00 uur)
Woensdagmiddag (van 12:00-18:00 uur)
Donderdagmiddag (van 15:00-18:00 uur)
Vrijdagmiddag (van 12:00-18:00 uur)

Ik heb ook interesse in voorschoolse opvang op:

Kunt u de reden aangeven waarom u van Buitenschoolse Opvang gebruik wilt maken?

Per wanneer wilt u gebruik maken van de Buitenschoolse Opvang?
(datum invullen)

Hoe bent u met ons in contact gekomen?
Telefoongids, gemeentegids, dorpsblad, folder
Peuterspeelzaal, basisschool
Anders, nl.:

Bijzonderheden/opmerkingen:  

Vult u de vragenlijst a.u.b. zo volledig mogelijk in, alleen dan kunnen wij u goed adviseren.