Aanmeldingsformulier Peuterspeelzaal


Locatie

Gegevens Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger 2
Naam:
Voornamen:
(eerste voluit)
Adres:
Postcode + woonplaats:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Burgelijke staat: Gehuwd   Samenwonend   Alleenwonend *)
Gescheiden Weduwe/weduwnaar
Beroep:
Tel.nr. werk:
E-mail:
BSN nummer:

Gegevens kind
Voornaam, achternaam:
Geboortedatum:
BSN nummer:
Adres:
Huisarts:
Tandarts:
Ziektekostenverzekering bij:
Ziektekostenverzekering nr:
Plaats in het gezin:
  (bv. oudste, jongste, enig kind)
Allergieën:
Inentingen:
Medicijngebruik:

Indien niet bereikbaar bij nood waarschuwen:
Op welke dagen wilt u uw kind geplaatst hebben?

Maandagochtend  Maandagmiddag
Dinsdagochtend  Dinsdagmiddag
Woensdagochtend  Woensdagmiddag
Donderdagochtend  Donderdagmiddag
Vrijdagochtend  Vrijdagmiddag
(zie onze website voor de openingstijden per locatie)
Met ingang van wanneer wilt u gebruik maken van de peuterspeelzaal
(plaatsing vanaf 2 jaar mits er plaats is)?
(datum invullen)
Hoe bent u met ons in contact gekomen?
Telefoongids, gemeentegids, dorpsblad, folder
Peuterspeelzaal, basisschool
Anders, nl.:
Bijzonderheden/opmerkingen:

Betaling geschiedt vooraf per automatische incasso.
Hiervan kan niet worden afgeweken.